Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) utførte et hendelsesbasert tilsyn ved St. Olavs Hospital HF i november 2023, etter å ha mottatt varsel om uønskede hendelser og tilhørende bekymringsmelding om strålevernutfordringer i forbindelse med innføringen av Helseplattformen ved sykehuset. Tilsynet avdekket 5 avvik og 1 anmerkning.
– Det er alvorlig når innføring av et journalsystem fører til gjentagende uønskede hendelser og en bekymringsmelding som omhandler strålevernrelaterte utfordringer som indikerer brudd på stråleregleverket. De varslede forholdene førte til at vi åpnet tilsynssak mot St. Olavs Hospital med fokus på innføring av Helseplattformen. Tilsynet bekreftet at gjentagende dobbeltundersøkelser i forbindelse med røntgen og CT-undersøkelser var relatert til utfordringer i Helseplattformen. Dobbeltundersøkelser er et klart brudd på forsvarlig og berettiget strålebruk, sier fagdirektør i seksjon for medisinsk strålebruk, Eva Godske Friberg.
Funn fra tilsynet viser også at sykehuset har tatt i bruk et journal- og pasientadministrasjonssystem som er uferdig og ikke tilstrekkelig testet. Systemet fører til uakseptabel høy risiko for gjennomføring av uberettigede bildediagnostiske undersøkelser og feildosering/feilbehandling ved strålebehandling med lys (UV) og grensestråler (røntgen). Tilsynet avdekket også at ressurs- og arbeidssituasjonen ved sykehuset har ført til at en rekke lovpålagte strålevernrelaterte oppgaver ikke blir gjort.
– Vår konklusjon er at Helseplattformen ikke legger til rette for forsvarlig og berettiget strålebruk og at organisering og styringsstruktur i Helseplattformen AS utfordrer St. Olavs Hospital sin mulighet til å ivareta sitt selvstendige ansvar for forsvarlig strålebruk. De kompenserende tiltakene som er iverksatt ved STO er tidkrevende og kostbare og har stor påvirkning på de ansattes hverdag. Det er bekymringsfullt. DSA berømmer innsatsen ledelsen og de ansatte legger ned for å redusere risikoen, sier Friberg.
DSA har i ettertid av tilsynet mottatt ytterligere varsler om uønskede hendelser. I tillegg til flere hendelser relatert til dobbeltundersøkelser og feildosering/feilbehandling omfatter de nye varslene også uønskede hendelser knyttet til nukleærmedisin og MR-sikkerhet. DSA er i en fortløpende dialog med sykehuset rundt varsel og oppfølgning av de uønskede hendelsene. Sykehuset er også pålagt å utarbeide en plan for hvordan avvikene skal rettes med tilhørende tidsfrister innen 9. februar 2024..